引言
峰回路转，势如破竹 高血压介入治疗时代或将到来 经肾动脉去交感神经术「RDN」 医疗前沿，持续关注全球约13亿高血压患者，其中超3亿在中国，治疗高血压的“三驾马车”中，除了生活方式干预、药物治疗以外，微创介入治疗的代表——经肾动脉去交感神经术（RDN）作为行业关注热点，有望解决高血压人群药物依从性差、控制率低等难点，近年来对它的探索从未停歇。
高血压微创介入治疗，Renal Denervation, RDN
肾交感神经过度兴奋可使血压上升，高血压死亡风险高、治疗负担重，尽管已上市降压药物众多，但仍存在大量药物依从性差及耐药患者。经肾动脉去交感神经术（RDN）是指通过介入治疗方法（经股动脉、桡动脉），破坏肾交感传入和传出神经，减弱肾和全身交感神经活动，从而降低血压，实现一次微创手术长期平稳降压。RDN技术已经历10余年发展，可基于射频消融、超声消融、冷冻消融、化学消融等方式，其中主要以射频消融（rRDN）和超声消融（uRDN）为主导。
△主要消融技术路径示意图（来源：中金研报）
超声消融利用高频超声波传送能量进行消融，渗透率高、广度大，但技术壁垒较高，涉及高频超声换能器、高功率超声输出等，而基于导管的射频消融技术在电生理学中已发展超20年，同时也是最早应用于RDN领域的消融技术，凭借积累的大量临床数据和基础科研理论，射频消融的相关临床进展迅速、应用优势显著，或将成为RDN领域率先迈入商业化阶段的技术类别。
技术优势
1）24小时全天候降压，不受患者行为影响
2）非永久植入，侵入性低，副作用小，安全性高
3）减少降压药物使用量，降低药物负荷
市场需求旺盛，研发布局加快
近5年，我国高血压患病率逐年增高，但知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，2023年英国医学杂志（BMJ）最新数据显示，我国高血压知晓率、治疗率和控制率为38.3％、34.6％和12.0％，这一数值远低于美国的83%、75%、53%，旺盛的市场需求推动RDN市场规模不断扩大，中金公司测算我国RDN远期市场规模有望达到百亿元级别。
当前，已有8家公司的RDN产品进入NMPA创新器械特别审批绿色通道，5个产品获得美国FDA突破性器械认定，国外厂家以美敦力、ReCor Medical、Sonivies、Ablative Solutions为主，国内以百心安、魅丽纬叶、信迈医疗、康沣生物、微创电生理、心诺普等为主。
全球RND器械竞争格局
△资料来源：德邦证券、中金公司、太平洋证券等
目前，欧洲已有同类产品上市，国内布局研发的脚步也在加快，但目前国内暂无产品获批，北大一院霍勇教授预计，今年我国可能会有2-3个国产及一个进口RDN器械获批上市。
老技术、新数据，赛道回温
RDN的临床应用在10余年的发展过程中经历一波三折，早期美敦力Symplicity 系列产品的HTN-1、HTN-2、HTN-3临床试验结果的不一致性，一度使行业动摇（Symplicity HTN-3研究未能表现出理想的降压效果），很多厂家陆续暂停研发和试验，但随后大量临床研究通过严谨的基线评估、手术指征把控、强调假手术对照、改进多电极消融导管，增强随访依从性等方面加强改进，得到令人欣慰的结果，使近年来RDN技术再次获得关注，美国、欧洲、中国等均发布专家共识，肯定了RDN降低血压的有效性和安全性。
△近年各国专家共识
2022年的Euro PCR 2022会议上，RDN仍是万众瞩目的焦点，会议公布了三项RDN临床研究结果——SPYRAL HTN-ON MED研究、RADIANCE-HTN SOLO研究、Global Symplicity Registry（GSR）研究，进一步证实RDN作为治疗高血压辅助疗法的潜力。
1）SPYRAL HTN-ON MED研究
△ 试验设计：多中心、前瞻、随机、假手术对照、盲法
△ 样本量：入组80例患者，随机分配至RDN组（38例）或假手术组（42例）
△ 试验结果：36个月的随访资料显示，当两组使用了治疗强度相似的抗高血压药物时，RDN组动态收缩压降幅显著高于假手术组，RDN治疗与Sham相对比，显著降低患者血压可达3年，且无安全性问题，这一疗法可作为高血压患者药物治疗的替代方案。
△RDN组动态收缩压降幅显著高于假手术组
2）RADIANCE-HTN SOLO研究
△ 试验设计：多中心、随机对照
△ 样本量：146例患者，随机分配至RDN组（74例）和假手术组（72例）
△ 试验结果：RDN组患者在12个月内服用较少药物的情况下维持了良好的降压效果（–16.5±12.9）mmHg
△RDN组收缩压和舒张压较基线时分别降低
3）Global Symplicity Registry（GSR）研究
△ 试验设计：全球规模最大的前瞻性、单臂、观察性、真实世界注册研究
△ 样本量：3077例患者
△ 试验结果：在前12个月内血压达标的目标范围内时间（TTR）增加了10%，可降低随后24个月内发生MACE（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的概率，提示RDN后持续血压降低预示着临床事件的显著减少。这一结果令人鼓舞，并首次表明MACE事件随着TTR的升高而降低，这让人们相信通过RDN降低血压可以改善预后。
△血压TTR越长的患者MACE事件发生率越低
影响手术成功率的因素，肾神经标测
RDN治疗高血压的安全性和有效性已被多项研究反复证实，但无论何种能量源治疗，目前总体临床有效率约在60%-65%间，总有近30%的患者对消融治疗无反应，是因肾动脉周围分布不同的神经，包括交感和副交感神经，当前RDN大多以盲目的方式对整段肾动脉消融，无法确定肾交感神经的分布点，只能借助介入医生的经验，这可能会破坏副交感神经，影响手术效果，标测肾神经可以实现靶向去除肾交感神经，保留其他类别的神经。
基于此痛点，信迈医疗开启国际首个运用靶向性去除肾交感神经技术的临床注册试验（SMART Study），220例受试者已完成全部患者入组，该多中心、盲法随机假手术对照、双主要研究终点的临床试验，使用肾神经标测/选择性消融系统可标测肾交感/副交感神经位点，选择性的去除肾交感神经，在术中即时判定手术效果、确认是否有效的去除了肾交感神经，同时探索降压+降低药物负荷，达到国际先进水平，是目前RDN领域国内研发企业为数不多能回答高血压患者接受RDN手术后服用降压药剂量的前瞻性大规模临床研究。
今年4月22日，刚落幕的西安CCIF＆CCPCC2023高血压介入论坛中，北大第一医院霍勇教授解读了信迈初步研究结果：RDN介入治疗成功率高达99.1%，无肾动脉穿孔及手术相关并发症，无严重肾功能损害，6 个月 CTA 血管造影的肾动脉狭窄（直径狭窄≥70%）发生率＜1%；术后1/3/6/12个月随访不良事件、严重不良事件、严重不良心脑血管事件发生率与假手术对照组无差异，充分证实使用信迈医疗RDN产品治疗高血压的安全性。今年5月的Euro PCR 2023(巴黎)大会，信迈将首次揭晓SMART试验六个月的完整研究结果。
适用人群的选择
RDN适用人群的选择是亟待探索的难题。近年来发布的多项高质量、随机、假对照试验均证明射频消融RDN和超声RDN适用于轻-重度和顽固性高血压，且未出现与手术相关的重大安全问题，最新欧洲心脏病学会（ESC）高血压委员会和欧洲经皮心血管介入治疗协会（EAPCI）更新了RDN共识中的临床应用推荐内容，至此RDN治疗不再局限于难治性高血压患者，RDN适应证已扩展至未被控制的高血压，相信在未来RDN治疗将会为更多高血压患者带来新的选择。
结语
峰回路转，经肾动脉去交感神经术的发展从备受期待到遭遇低谷，再到如今势如破竹，我国对于RDN的降压治疗也积累了非常多的临床证据及实践经验，但在如何筛选最适合患者、如何预测患者对RDN术的反应性、标测RDN消融的靶点、明确消融的终点等方面仍有待临床专家和研发企业的进一步探索，我们期待未来高血压革命性创新疗法的蓬勃发展，也希望见证更多中国技术的崛起。
